실손보험 개혁! 도수치료 본인부담금 대폭증가

비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책 토론회

실손보험 대개혁! 2025년부터 의료비 부담이 달라집니다

≣ 목차

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실손보험 개혁, 왜 필요한가요?

실손보험은 ‘제2의 건강보험’으로 불릴 만큼 많은 사람들이 이용하고 있으며, 현재 약 3,900만 명이 가입 중입니다. 하지만 몇 가지 문제점이 나타났습니다.

• 비급여 의료서비스의 과도한 이용: 불필요한 치료와 과잉 의료 서비스로 보험금이 낭비되는 사례가 많습니다.
• 의료쇼핑: 일부 가입자들이 과도하게 의료 서비스를 이용하여 보험금 누수가 발생합니다.
• 보험료 상승: 이러한 문제로 전체 가입자의 보험료가 지속적으로 인상되고 있습니다.

이러한 문제를 해결하기 위해 정부가 실손보험 개혁을 추진하게 되었습니다.

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노연홍 의료개혁특별위원회 위원장

5세대 실손보험의 주요 변경사항

중증질환과 비중증질환 구분

새로운 실손보험은 중증질환자와 비중증질환자를 구분하여 보장을 차별화합니다.

• 중증질환: 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀·난치성질환, 중증화상·외상 등
• 비중증질환: 중증질환에 해당하지 않는 일반 질병 및 상해

비중증질환의 자기부담금 증가

• 입원 및 통원 시 자기부담률이 기존 30%에서 50%로 증가합니다.
• 이를 통해 불필요한 의료 이용을 줄이는 효과를 기대하고 있습니다.

보장한도 축소

비중증질환의 보장한도가 축소됩니다. 이는 보험사의 재정 건전성을 강화하고, 불필요한 의료 이용을 억제하기 위한 조치입니다.

• 1년 보장한도: 5000만 원 → 1000만 원
• 통원 일당 한도: 20만 원 (변동 없음)
• 입원 회당 한도: 무제한 → 300만 원

도수치료 등 일부 비급여 항목 보장 제외

2025년부터 도수치료 등 비급여 항목의 실손 보장 조건이 크게 변경됩니다.

• 현행 4세대 실손보험: 회당 10만 원인 도수치료의 경우 가입자는 3만 원(30%)을 부담합니다.
• 새로운 5세대 실손보험: 동일한 도수치료에 대해 가입자는 최대 9만 원(90%)을 부담하게 됩니다.

이러한 변화는 도수치료가 ‘관리급여’로 지정되어 정부에서 진료 금액과 방식을 관리하게 되었기 때문입니다. 관리급여 항목은 건강보험에서 5

10%를 지원하고 환자가 90

95%를 부담해야 합니다.

단, 1~4세대 실손보험 가입자는 관리급여가 급여로 간주되어 최종 본인부담률이 18~19% 수준으로 유지됩니다. 이러한 제도 변경은 불필요한 의료 이용과 과잉진료를 줄이기 위한 목적을 가지고 있습니다.

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급여관련현행과 신규상품 비교

1·2세대 실손보험 가입자는 어떻게 해야 할까요?

1세대나 2세대 실손보험에 가입한 분들은 아래의 대책을 참고하세요. 1세대는 2009년 이전, 2세대는 2009년부터 2017년까지 판매된 상품입니다.

1. 계약 재매입: 새로운 실손보험으로 전환할 기회를 제공합니다.
2. 법안 개정: 기존 계약을 새로운 제도에 맞게 조정할 법적 근거가 마련될 예정입니다.

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우리는 어떻게 대비해야 할까요?

실손보험 개혁은 우리의 의료비 부담에 큰 영향을 미칠 수 있습니다. 다음과 같은 방법으로 미리 준비하세요.

자신의 건강 상태 점검

자신이 중증질환에 해당하는지 확인하고, 이에 따른 보장 내용을 살펴보세요.

의료 이용 습관 개선

불필요한 의료 이용을 줄이고, 꼭 필요한 치료에 집중하세요.

보험 내용 확인

현재 가입한 실손보험의 세대와 보장 내용을 꼼꼼히 확인하세요.

전문가 상담

필요하다면 보험 전문가와 상담을 통해 자신에게 맞는 선택을 하세요.

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결론

실손보험 개혁은 우리 모두에게 영향을 미치는 중요한 변화입니다. 새로운 제도를 잘 이해하고 준비한다면 의료비 부담을 줄이고 더 나은 의료 환경을 만들어갈 수 있을 것입니다. 예를 들어, 중증질환 보장이 확대되면 치료비 걱정 없이 필요한 치료를 받을 수 있습니다. 모두가 건강한 미래를 위해 함께 노력해봅시다!